こころ民間救急サービス 予約専用FAX用紙


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ご利用者名(必須項目)
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FAX番号
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ご利用日時       月    日    午前 ・ 午後
ご利用人数  家族・付添    人                                医者   人、 看護師    人
ご利用内容   病院・施設等への送迎  病院移転  冠婚葬祭  お墓参り  レジャー(買い物・お食事等)  
  その他
出発場所
出発時刻       月    日    午前 ・ 午後
経由場所(予定がある場合)
到着場所
到着時刻       月    日    午前 ・ 午後
片道・往復   片道 ・往復
その他、ご希望事項



☆ 車両は普通車になります

☆ 予約受付時間:電話・FAX予約 
午前8時から翌朝2時まで【ご利用日前日まで要予約】
           
             (FAX予約の場合、上記の自社専用FAX用紙をコピーしてご利用ください

☆ 電話番号:0120-362-556  FAX番号:06-6308-0557

☆ 料金は会計時、現金でお願い致します

         ※ ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください


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