こころ民間救急サービス 予約専用FAX用紙
（FAXでお申し込みされる方はこの「予約専用FAX用紙」をコピーしてご使用ください。）
| ご利用者名（必須項目） | |
| ご住所（必須項目） | |
| お電話番号（必須項目） | |
| FAX番号 | |
| メールアドレス | |
| ご利用日時 | 月 日 午前 ・ 午後 |
| ご利用人数 | 家族・付添 人 医者 人、 看護師 人 |
| ご利用内容 | 病院・施設等への送迎 病院移転 冠婚葬祭 お墓参り レジャー（買い物・お食事等） その他 |
| 出発場所 | |
| 出発時刻 | 月 日 午前 ・ 午後 |
| 経由場所（予定がある場合） | |
| 到着場所 | |
| 到着時刻 | 月 日 午前 ・ 午後 |
| 片道・往復 | 片道 ・往復 |
| その他、ご希望事項 | |
☆ 車両は普通車になります
☆ 予約受付時間：電話・FAX予約 午前8時から翌朝2時まで【ご利用日前日まで要予約】
（FAX予約の場合、上記の自社専用FAX用紙をコピーしてご利用ください
☆ 電話番号：0120-362-556 FAX番号：06-6308-0557
☆ 料金は会計時、現金でお願い致します
※ ご不明な点がございましたら、お気軽にお問い合わせください